В.А. Шадеркина,
Уролог, научный редактор Uroweb.ru
История
Bernard Joos открыл феназопиридин (Пиридазил) в 1914 г.* Вещество представляет собой темно-красный микрокристаллический порошок (азо-краситель), малорастворимый в холодной воде и легко растворимый в горячей воде, спирте и глицерине, создающий кислую реакцию мочи [27].
Изначально предполагалось, что феназопиридин обладает антисептическими и бактерицидными свойствами, поэтому препарат применялся для лечения инфекций мочевых путей (ИМП), вызванных Staphylococcus, Streptococcus и Escherichia coli. Однако после внедрения в практику антибактериальных препаратов, медицинское и научное сообщества отказались от мнения, что феназопиридин обладает бактерицидным свойствами, определив его предназначение – купирование дизурических симптомов при ИМП в рамках комбинированной терапии с различными антибиотиками.
Одно из первых упоминаний препарата в научной литературе относится к 1934 году [1], в дальнейшем действие данного лекарственного средства при воспалительных заболеваниях нижних мочевых путей описывали Piechottka E. в 1954 [2], Eisinger AJ и Jones R. в 1969[3], после работ которых методика локальной анестезии нижних мочевых путей окончательно вошла в схемы обезболивания при инфекциях, операционных вмешательствах и травмах мочевых путей. В последующие годы схемы применения феназопиридина были уточнены и доработаны. В 2012 году для феназопиридина и других «анальгетиков мочевыводящих путей» было даже введено отдельное название «уроанальгетики» [4].
Боль
За историю мировой медицины неоднократно предпринимались попытки по объективизации боли – то есть создание универсального метода, позволяющего специалисту понять интенсивность ощущений, испытываемых пациентом. Разрабатывались и применялись разные шкалы - Вербальная описательная шкала оценки боли (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990); числовая шкала боли(NPS) (McCaffery М., Beebe A., 1993); модифицированная лицевая шкала боли (FPS-R), (Von BaeyerC. L. et al., 2001), пр.
Даже общепринятая Визуальная аналоговая шкала, ВАШ - Visual Analogue Scale, VAS (Huskisson E. С., 1974), предназначенная для самостоятельного определения пациентом интенсивности своей боли, имеет существенные ограничения в трактовании - высока как степень субъективности ощущений пациентов, так и разница в интерпретации полученных результатов у различных специалистов.
Ведь действительно – все люди по-разному переносят болезненные ощущения, да и сама боль очень неоднородна по характеристикам и имеет различную интенсивность, локализацию, проявления. Едино одно - боль является причиной значительного физического и психологического дискомфорта и существенно ухудшает качество жизни человека.
Перспективным способом решения данной проблемы у пациентов с дизурией может стать применение селективного анальгетика для мочевых путей – феназопиридина, который способен снимать жжение, боль и уменьшать частоту позывов к мочеиспусканию . Согласно исследованию, проведенному Deepalatha C и Narayan Deshpande в 2011 г., применение феназопиридина в монотерапии снижало интенсивность болевых ощущений при мочеиспускании у 80% пациентов в течение первых двух дней терапии.
Механизм действия
Феназопиридин оказывает избирательное анальгезирующее действие в нижних мочевых путях, но точный механизм его действия не полностью изучен. Выделяясь с мочой, он воздействует на слизистую оболочку нижних мочевыводящих путей, где оказывает местный анальгетический эффект. Это действие помогает уменьшить дизурические явления, в т.ч. боль, жжение, учащенное мочеиспускание [16].
По данным исследования Aizawa et al., феназопиридин действует на Aδ – волокна, которые служат для приема и передачи информации, в основном связанной с острой болью (резкой, непосредственной и относительно короткой). Этот тип боли может быть следствием стимуляции нескольких рецепторов: температурного, механического и химического. Таким образом феназопиридин оказывает клиническое действие путем прямого ингибирования афферентных Aδ- волокон, связанной, например, с раздражением стенок мочевого пузыря при его воспалении), что может привести к облегчению симптомов дизурии уже в течение 20 минут после приема препарата.
Это исключительно селективное действие на нижние мочевыводящие пути отличает феназопиридин от других средств, применяемых для купирования дизурии (спазмолитиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств).
Фармакокинетика
Феназопиридин быстро выводится из организма почками – на 90% в течение суток при приеме 600 мг феназопиридина в сутки, причем 41% в виде неизмененного препарата и 49% в виде метаболита. Согласно литературным данным, препарат метаболизируется в печени, а его период полувыведения составляет около 7,3 часов[11].
Применение
Феназопиридин может применяться при дизурии вследствие любых медицинских манипуляций, когда есть риск травмирования слизистой оболочки нижних мочевых путей. В первую очередь, речь идёт об эндоскопических манипуляциях, катетеризации, цистоскопии, манипуляциях на уретре, мочевом пузыре и т.д.
При неосложненной форме инфекций мочевых путей рекомендуется назначать феназопиридин в первые часы и дни лечения как симптоматическое средство в комбинации с антибиотиками. Феназопиридин не предназначен для купирования воспалительного синдрома, но из-за быстрого и достаточно выраженного обезболивающего эффекта способствует существенному облегчению состояния пациентов, повышая качество их жизни. Важное достоинство феназопиридина в том, что он хорошо дополняет патогенетическую терапию цистита, помогая пациенту уменьшить боль, жжение и учащенное мочеиспускание в то время, пока антибиотики только развивают свое действие. Исследование эффективности феназопиридина в сочетании с антибиотиками у пациентов с неосложненной формой инфекции мочевых путей было проведено Deepalatha C. И Deshpande N. в 2011 г. и продемонстрировало наибольшую эффективность именно комбинированной терапии: пациенты отмечали снижение интенсивности боли (в 89%) и выраженности жжения при мочеиспускании (в 91% случаев).
Однако не рекомендуется применять препарат более 2 суток подряд, так как это может смазать или даже исказить клиническую картину [4]. Помимо этого, необходимо предупреждать пациентов об опасности самолечения, так как принимая препарат бесконтрольно и купируя неприятные симптомы дизурии, пациент может проигнорировать необходимость противомикробной терапии. В литературе описан случай развития острого пиелонефрита у пациентки с острым циститом, которая бесконтрольно принимала феназопиридин без сопутствующего этиопатогенетического лечения [9]. Стоит отметить, что вероятнее всего осложнение связано с тем, что его анальгезирующий эффект скрыл симптомы начинающегося восходящего пиелонефрита, который в условиях отсутствия антибиотикотерапии быстро прогрессировал.
Окрашивание мочи
При применении феназопиридина может происходить изменение цвета мочи на оранжево-красный (особенно в случае выраженной щелочной среды мочи). Никаких мер при этом применять не требуется, такова особенность препарата, основа которого - азокраситель. Данное действие не несет в себе клинической значимости. Также могут окрашиваться контактные линзы у пациентов, поэтому на период применения феназопиридина рекомендуется их не носить. Поводом для отмены или снижения дозировки может служить появление субиктеричности кожи и слизистых. Это признак превышения концентрации и чаще всего связан с недостаточным выведением препарата почками. Феназопиридин следует ограничить у людей с дефицитом глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы из-за риска гемолиза эритроцитов [5].
Эффект окрашивания мочи использовался в мировой практике при цистоскопии для поиска трудно различимых устьев мочеточника [6,7]. Ряд специально проведённых исследований показал, что оптимальное время приема препарата для этого обследования — 14 часов до процедуры (более расширено — в интервале 13-17 часов до цистоскопии). В связи с этим для улучшения поиска и идентификации устьев мочеточника рекомендовано было принимать феназопиридин вечером накануне обследования [6].
Кроме того, способность феназопиридина окрашивать мочу была использована для уточнения проходимости мочеточника во время операции, что было продемонстрировано в исследовании Strom T. и соавт. [8]. Исследователи, на основании изучения данных 207 женщин, которым требовался контроль проходимости мочеточников во время гинекологических вмешательств, показали, что у 91,8% пациенток феназопиридин был эффективен для интраоперационной оценки проходимости мочеточника. Также, при оценке результатов исследования были учтены демографические показатели, функция почек, интраоперационное введение жидкости, количество выделенной мочи, предполагаемая кровопотеря, дозы вводимых препаратов и осложнения. У 8,2% пациенток препарат оказался недостаточно эффективным и им потребовалось дополнительное введение флуоресцина натрия [8].
Особенности применения у беременных и кормящих женщин
Действие препарата на плод и течение беременности изучено недостаточно. В фундаментальных исследованиях на животных не было получено данных, свидетельствующих о наличии у феназопиридина тератогенного действия (назначение совместно с сульфацитином крысам в дозе до 110 мг/кг/сут и кроликам в дозе до 39 мг/кг/сут). Но, несмотря на то, что мониторинг более 1 тыс. случаев приема феназопиридина при беременности не выявил увеличения частоты возникновения пороков развития плода, а сам препарат по шкале возможных рисков для плода из-за применения лекарств классифицируется как препарат категории В, его использование у беременных возможно только по строгим показаниям и в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Неизвестно, выводится ли феназопиридин с грудным молоком, в связи с чем не рекомендуется применение препарата в период грудного вскармливания. При необходимости применения препарата в период лактации рекомендуется прекратить вскармливание.[5, 16].
Современные исследования
Исследование 2018 года было посвящено изучению применения феназопиридина в послеоперационном периоде после установки уретрального слинга. В него вошли две группы пациенток — основная, которая применяла феназопиридин в дозе 200 мг в раннем послеоперационном периоде после установки среднеуретрального слинга для купирования стрессового недержания мочи, и группа сравнения, которая не применяла данный препарат. Результаты показали, что препарат не повлиял на функцию опорожнения в раннем послеоперационном периоде, но значительно снизил болевые ощущения у пациенток (по визуальной аналоговой шкале боли) [13].
В настоящее время проводится клиническое исследование эффективности купирования болевого синдрома при цистоскопии у женщин старше 18 лет на фоне применения 200 мг феназопиридина [14]. Еще одно большое исследование с дизайном двойного слепого рандромизированного контролируемого исследования проводится xford Pharmaceutical Resources, Inc. с 2013 года. В нем изучается применение феназопиридина и плацебо при неосложненной инфекции мочевых путей [15]. Результаты исследования должны закрыть многие вопросы клинического применения препарата.
Заключение
Симптоматическое лечение дизурии не только снимает остроту болевого синдрома и улучшает качество жизни урологических пациентов, но и повышает приверженность больного к лечению, устраняет причины физического и психологического дискомфорта и способствует более быстрому выздоровлению. К сожалению, арсенал лекарственных средств, позволяющих купировать болезненные ощущения при мочеиспускании, весьма ограничен, поэтому использование феназопиридина выглядит крайне перспективным направлением.
Таким образом, использование урологами в своей практике феназопиридина, имеющего селективное обезболивающее действие именно на нижние мочевые пути, может расширить список лекарственных средств для симптоматической терапии пациентов с дизурией, в том числе у категории больных с инфекционными заболеваниями мочевыделительной системы, после оперативных вмешательств или установки катетера.
А благодаря тому, что феназопиридин устраняет симптомы дизурии уже в течение 20 минут после приема, препарат может стать полезным пациентам с дизурией как симптоматическое средство на фоне ожидания эффекта от патогенетической терапии, что позволит сохранить привычный ритм жизни и повысить качество жизни таких пациентов.
Литература
* https://en.wikipedia.org/wiki/Phenazopyridine
Sheryl A Zelenitsky et al., Phenazopyridine in Urinary Tract Infections, The Annals of Pharmacotherapy • 1996 July/August, Volume 30, 866-68
Комментарии